URMES – Medical Information / Dados Médicos

URMES - Medical Information / Dados Médicos

Name/Nome:

DOB/Data De Nascimento:

Weight/Peso:

Is the student allergic to something? If yes, please explain / O aluno é alérgico? Se sim, especifique, por favor:

Yes/Sim

No/Não

Medications/Medicações:

Other/Outros:

Fever/Febre:

In case of small accidents, do you have any restrictions? / Em caso de pequenos acidentes, você possui alguma restrição?

Is the student taking any medications regularly? Explain / O aluno faz uso regular de algum medicamento? Especifique:

In the past, has the student experienced seizures or fainting? / O aluno já apresentou convulsão ou desmaio?

Yes/Sim

No/Não

If so, when? / Se sim, quando?

Se você é humano, deixe este campo em branco.